医療職は、小さなインシデントや誤解から大きな医療事故につながる可能性があります。
過去の出来事を知ることで、日常業務の中にひそむ危険に気づくことができるようになります。
今回は、臨床工学技士がしっておくべき事件を3つピックアップしました。
知っておきたい事件 3選
無資格での医療行為
無資格の透析技師が、保助看法違反で摘発された事件です。
概要 抜粋
透析クリニックで患者間でストーカー行為があり、女性は透析技師に相談します。
透析技師が男性患者に注意しましたが、
男性患者は逆うらみし、透析技師の無資格での医療行為について告発しました。
臨床工学技士誕生の背景には、この事件がおおきく関係しています。
血液ろ過器と血漿分離器のとりちがえによる医療事故
持続的血液ろ過透析(CHDF)の入れかえ時に、
血液ろ過器と血漿分離器のとりちがえで、患者を死亡させた医療事故です 。
概要 抜粋
2人の医師が持続的血液ろ過透析(CHDF)の回路こうかん、看護師が準備をしました。
しかし、看護師が誤った物品を用意してしまいました。
通常、看護師はこれらの作業を担当しないこととなっていました。
医師Aは、物品を用意したのは医師Bだと思いこみ、
医師Bは看護師Cが物品の準備を担当することを知っていましたが、
医師Aが確認するだろうと思っていました。
そのため、医師は看護師が用意した物品が正しいものであると信じこみました。
看護師Cは、物品棚に血液ろ過器以外のものがあることを知りませんでした。
透析器具の取りあつかいは臨床工学技士がおこなうことになっていましたが、
夜間ということもあり、医師がこうかん作業を行いました。
京大エタノール事件
引用元：https://www.ne.jp/asahi/re-spirit/saochan17/album.html
人工呼吸器の加湿に消毒用エタノールをしようし、
アルコール中毒を引きおこして死亡させた医療事故です。
概要 抜粋
人工呼吸器の加湿には、滅菌精製水をしようします。
看護師は、滅菌精製水タンクと容器がにている消毒用エタノールタンクを用意しました。
その後、同患者を担当した看護師らも、間違いに気づきませんでした。
約53時間にわたり消毒用エタノールを患者は吸引しました。
臨床工学技士 関連事件 リンク集
2005年 人工心肺装置中の送血ポンプのチューブの破損により血流中に空気が混入して脳梗塞を発症
2017年 複数の技士が無資格でＸ線照射…医師の指示で数年間
2020年 元臨床工学技士、覚せい剤密売人に約13万本の注射器を販売
2020年 一連の医療事故に関与した医師の手術への参加を臨床工学技士がボイコット
2021年 透析装置オーバーフローラインのクランプを忘れによる死亡事故
2021年 飲酒運転の臨床工学技士を懲戒免職 救急対応の待機当番中に居酒屋
2021年 ＥＣＭＯ（エクモ）納入で便宜、１００万円受け取る 収賄容疑で技士長の男を逮捕
まとめ
今回調査した医療事故は、医療職にとって重要な教訓となるでしょう。
安全な医療提供を確保するためには、コミュニケーションとスタッフ教育が不可欠
であることがよくわかりました。
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